Anticoncepcionais #1

A história dos anticoncepcionais começou há mais de 2000 anos, onde os primeiros representantes dessa classe apresentavam arsênico, estricnina e mercúrio, que causavam complicações tóxicas, ou até mesmo a morte. O hormônio progesterona, componente ativo do corpo lúteo, foi identificado em 1928 e se mostrava eficaz para proteger a gestação. Seguiram-se as observações, onde foi identificado outro hormônio, envolvido na fertilidade, chamado estrógeno. A partir de 1957 e, principalmente em 1963, a injeção dos hormônios recém-isolados em mulheres inférteis, mostrou inibições das ovulações frequentes. Assim começava o controle da fertilidade humana com o uso de esteroides.

O primeiro contraceptivo lançado continha 150 mg de estrógenos e 10 mg de progesterona, esse níveis eram altos o bastante para manter o nível contraceptivo eficaz. Porém, para diminuir os efeitos colaterais, as dosagens foram reduzidas para 30 mg de estrógeno e 1 mg de progesterona. Essas concentrações são bastante efetivas, porém na presença de alguns medicamentos, os níveis hormonais, reduzidos, podem cair ainda mais, fazendo com que a eficácia do contraceptivo seja comprometida.

Os contraceptivos orais são capazes de inibir a ovulação e promover o revestimento do útero, quando usados de forma correta e regular. Apresentam uma taxa de falha relatada de 1/1000 mulheres.

Os estrogênios são os componentes principais de vários métodos contraceptivos: pílulas anticoncepcionais, anticoncepcionais injetáveis, anéis vaginais, sistema transdérmico  e pílulas de emergência. Formulações que possuem estrogênio são conhecidas como contraceptivos combinados porque também possuem progestina na composição.

Métodos contraceptivos: contraceptivos orais, anel vaginal, DIU, preservativo masculino, contraceptivos                                   injetáveis, contraceptivos transdérmicos, diafragma contraceptivo e preservativo feminino

Nas mulheres, os esteróides são produzidos nos ovários, no córtex das supra-renais e na placenta (durante a gestação), a partir da síntese do colesterol nas células ovarianas. Entretanto, a localização intracelular das enzimas responsáveis pela biossíntese dos esteróides não é conhecida até o momento. Eles podem ser absorvidos pela pele e pelas membranas mucosas. Estrógenos semi-sintéticos (etinilestradiol e mestranol) e novos progestínicos são absorvidos por via oral, sendo eficazes na regulação do ciclo e da fertilidade. O FSH (Hormônio Folículo Estimulante) regula a estimulação dos folículos ovarianos e a produção dos estrógenos. O estradiol, normalmente absorvido pelo trato intestinal, alcança sua concentração plasmática máxima entre 1 e 2 horas, com eliminação entre 9 e 27 horas. A nível intestinal e hepático é conjugado com os ácidos sulfúrico e glucurônico, sofrendo assim a chamada 1ª passagem hepática. A progesterona, pouco antes da segunda fase do ciclo, é produzida no corpo lúteo. O LH (Hormônio Luteinizante) é responsável pelo estímulo da secreção de progesterona, que pode também ser convertida em estradiol.

Doses pequenas de estrógenos ou progesterona estimulam a secreção de LH, porém doses regulares inibem a ovulação. O hipotálamo ou os centros nervosos superiores mediam esse efeito, porém mecanismos secundários também estão envolvidos. A anovulação também pode ocorrer por supressão dos fatores de liberação das gonadorrelinas (RH – FSH, RH – LH), o que impede o crescimento de folículos ovarianos, ocorrendo o mesmo quando administrados estrógenos e progestínicos associados. Normalmente os contraceptivos inibem a ovulação, espessando o muco cervical, dificultando a migração espermática. Há também atrofia endometrial, o que reduz a probabilidade de implantação.

Quando ingeridos, os estrógenos e a progesterona são absorvidos pelo trato gastrintestinal, conduzidos até o fígado e metabolizados, fazendo com que cerca de 42 a 58% desses hormônios não tenham atividade contraceptiva. Os metabólitos são excretados na bile, que se esvazia no trato gastrintestinal. Parte deles é hidrolisada por enzimas das bactérias do intestino, liberando o estrogênio ativo que é reabsorvido, fazendo com que os níveis plasmáticos de estrógenos circulantes aumentem. A parte remanescente é excretada pelas fezes.

Metabolismo dos contraceptivos orais e prováveis mecanismos de interação com os antibióticos

Fonte: CORRÊA; ANDRADE; RANALI, 1998

São indicados para mulheres que desejam controlar a natalidade. A indicação deve ser feita após consulta médica e exame ginecológico (com prevenção anual). Alguns médicos fogem do propósito principal do anticoncepcional e indicam essa classe para tratamento de ovários policísticos, ciclomastopatias, hemorragias no climatério, diminuição de dores e cólicas menstruais, redução de sangramento menstrual, redução de nódulos mamários benignos. A contracepção também pode ser benéfica em casos de: câncer endometrial, carcinoma ovariano, redução de risco de cistos ovarianos, doença pélvica inflamatória, diminuição da incidência de gravidez ectópica, mioma uterino e endometriose.

A eficácia dos anticoncepcionais orais tem seu perfil de segurança confirmado por várias pesquisas, principalmente com produtos combinados e monofásicos com menos de 35 microgramas de estrógeno e pertencente à segunda geração. A prevalência da contracepção está aumentando no mundo inteiro. Porém, as alternativas existentes não são perfeitas e efeitos adversos e inconveniência limitam sua aceitabilidade, pelo que muitas gravidezes não planejadas ocorrem.

A eficiência dos contraceptivos depende dos níveis plasmáticos de estrógeno e progesterona. O uso incorreto, como o esquecimento da pílula e horários variáveis de ingestão, pode diminuir a eficácia contraceptiva, pois pode haver queda dos níveis plasmáticos desses hormônios. Vômitos e diarréia podem diminuir o tempo do medicamento no trato gastrintestinal, diminuindo a absorção. Além disso, alguns medicamentos, como anticonvulsivantes e antimicrobianos, podem interferir na metabolização, fazendo com que os níveis plasmáticos sejam reduzidos (isso ocorre por termos variações individuais no metabolismo dos contraceptivos). Estudos observaram mulheres que faziam uso de contraceptivos e estavam em tratamento com antimicrobianos e não apresentaram alterações nas concentrações plasmáticas hormonais. Autores sugerem que esta interação ocorre apenas nas mulheres mais suscetíveis, mas, por enquanto, não há como saber quais são mais suscetíveis.

Exemplos de drogas que diminuem a eficácia dos contraceptivos orais: Antibiótico (amoxicilina, ampicilina, carbenicilina, cloxacilina, dicloxacilina, eritromicina, oxacilina, penicilina G, cloranfenicol e tetraciclinas), Anticonvulsivantes (carbamazepina, difenil-hidantoína e primidona), Tranquilizantes (clordiazepóxido, diazepam em altas doses e metadona), Agentes imunodrepressores (ciclosporinas), Vitaminas (vitamina C).

O estrogênio faz com que o organismo apresente sintomas semelhantes aos da gravidez e lactação. Nesse estado são considerados sintomas como: náuseas, vômitos, tonturas, cefaléia, cansaço, aumento de apetite e de peso. Alguns anticoncepcionais de baixa dosagem podem causar hemorragia de escape, que pode ser controlada com o uso de 2 comprimidos por 3 dias ou mais ou com a associação, por um curto período de tempo, de uma série de estrógenos micronizados. Pode ocorrer também à chamada menstruação silenciosa em 1 a 2% doas casos, não havendo a descamação do endométrio. A diminuição progressiva do fluxo ou a repetição deste fenômeno levam a paciente, aos poucos, a amenorreia pós-pílula. Neste caso ocorre a suspensão do uso do anticoncepcional.

O uso prolongado de anticoncepcionais orais produz aumento pequeno, porém significativo, na pressão sistólica e diastólica. Os níveis pressóricos revertem ao normal com a suspensão dos hormônios. Em pacientes hipertensas recomendando-se mudança para métodos contraceptivos não hormonais. Em relação aos anticoncepcionais, mantém-se ainda a polêmica sobre a associação de tromboembolismo venoso ao uso dos chamados representantes da terceira geração.

Uma interação importante é a que ocorre entre antimicrobianos e contraceptivos, podendo fazer com que haja perda da eficácia contraceptiva e até mesmo uma gravidez inesperada. Mulheres que utilizavam anticoncepcionais e faziam tratamento de tuberculose com rifampicina apresentaram sangramentos intermenstruais, proporcionando o primeiro relato de falha do uso de antimicrobiano com contraceptivos. O British Committee of Safety of Medicines relatou casos de falhas de contracepção em mulheres que usavam contraceptivos e estavam em tratamento com antimicrobianos.

          Os antimicrobianos destroem as bactérias da flora intestinal, que hidrolisam os conjugados, diminuindo o ciclo entero-hepático, causando redução dos níveis plasmáticos dos estrógenos ativos. Porém, este mecanismo não explica a interação com contraceptivos que apresentam apenas progesterona, pois seus metabólitos não são excretados na bile como os estrógenos, por isso, falhas com contraceptivos com apenas progesterona podem não ter relação com antimicrobianos. A indução das enzimas microssomais do citocromo P450 no fígado parece reduzir os níveis hormonais, acelerando o metabolismo dos mesmos. Uma menor reciclagem de estrógenos associada com um maior metabolismo hepático favorece a queda das concentrações hormonais, porém não há explicação definitiva para o processo.